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让我们一起认识泌尿系结石

作者:卢运田来源:发表时间:2016/3/15 11:34:59

    随着现代社会工作、生活节奏和运动、饮食习惯等变化,泌尿系结石的发病率呈逐年升高趋势。肾与输尿管结石的典型表现为肾绞痛与血尿,在结石引起绞痛发作以前,病人没有任何感觉,由于某种诱因,如剧烈运动、劳动、长途乘车等,突然出现一侧腰部剧烈的绞痛,并向下腹及会阴部放射,伴有腹胀、恶心、呕吐、程度不同的血尿;膀胱结石主要表现是排尿困难和排尿疼痛。

    “泌尿系结石”也称作“尿路结石或尿石症”,是泌尿系统的常见病。结石可见于肾、膀胱、输尿管和尿道的任何部位,但以肾与输尿管结石为常见。尿石症病人的年龄高峰在25-40岁之间,女性有两个高峰,即25-40岁及50-65岁。出现第二个高峰可能与女性绝经及骨质疏松有关,2-3%的结石病发生在2-6岁的儿童身上,常与尿路感染、先天畸形有关。男:女约为3.1-9.46/1,各地区差异较大,其中男性患上尿路结石约是女性的1-2倍,我国年新发病率150-200/10万人。尿石症的发病情况,地区差异非常明显。根据调查,我国尿结石的发病大致是黄河以北低于14%,长江以南为22-45%,个别省市可达50%以上(占泌尿外科住院病人的比率)。
    尿路结石是如不及时治疗,可能导致肾功能受损,严重者甚至需要切除肾脏,尿毒症等。
临床诊断
    泌尿结石的诊断最常用的方法是B超检查,可以发现0.3毫米以上的结石,技术熟练的医务人员,可以利用B超检查全泌尿系的结石,直观、方便、无创伤。X线腹平片,可以看到大部分的泌尿系结石,对阴性结石,X线可以穿透结石,因而看不到。X线造影,对于可疑的输尿管结石,可以判断是结石还是狭窄。CT的诊断结果准确率最高,是准确的检查方法,但是费用偏高。MRI费用高,检出率并不十分理想。
常见原因
    原因不明、机制不清的泌尿系结石称为原发性尿石。
    代谢性尿石,这类结石最为多见,是由于体内或肾泌尿系结石内代谢紊乱而引起,如甲状腺功能亢进、特发性尿钙症引起尿钙增高、痛风的尿酸排泄增加、肾小管酸中毒时磷酸盐大量增加等。形成的结石多为尿酸盐、碳酸盐、胱氨酸黄嘌呤结石。
    继发性或感染性结石,主要为泌尿系统的细菌感染,特别是能分解尿素的细菌和变形杆菌可将尿素分解为游离氨使尿液碱化,促使磷酸盐、碳酸盐以菌团或脓块为核心而形成结石。
    此外结石的形成与种族(黑人发病少)、遗传(胱氨酸石遗传趋势)、性别、年龄、地理环境、饮食习惯、营养状况以及尿路本身疾患如尿路狭窄、前列腺增生等均有关系。
临床治疗
    结石位置和大小不同,取石方法也完全不同,由于结石自身成因和物理、生理特点,内科治疗手段效果有限。
治疗方式,主要有以下7种:
    1.药物治疗 结石直径<6mm,症状不明显,无肾功能损害患者可选择药物治疗。
    2.体外冲击波碎石 主要适用于直径≤2cm肾结石和输尿管上段长径<1.5cm 结石。
妊娠妇女、出血性疾病、尿路感染、严重心血管疾病、尿路梗阻及肾功能不全等患者不适合此治疗方式。
当结石体积过大时,需要多次碎石,结石残留率高。另外,短时间内频繁接受体外碎石易引起肾功能损伤。
    3.输尿管镜碎石、取石术 主要适用于输尿管中下段结石,有尿路狭窄、严重扭曲的患者输尿管镜可能无法到达结石。 
    4.经皮肾镜碎石、取石术 建立患者腰部皮肤与肾脏之间通道,直径小于0.6cm(超细经皮肾镜SMP可使通道达到极小)然后将结石击碎、取出。对体积较大结石如鹿角形结石同样适用,是目前治疗肾脏结石应用最广泛的微创手术方式。
    5.输尿管软镜细光纤钬激光碎石、取石术  经尿道、膀胱、输尿管的生理通道进入肾盂肾盏,配合钬激钬激光结石,对2cm以内的结石疗效显著,是近年新兴的术式。
    6.输尿管切开取石 开放或腹腔镜输尿管切开取石,有术后漏尿、狭窄等并发症。 
    7.“多镜联合”-输尿管软镜、经皮肾镜碎石、取石术  国内已有不少单位开展,最大限度达到治愈疾病。
内镜手术治疗仍然是治疗的首选。
    体外冲击波碎石必须具备两个条件:其一是肾结石能被冲击波粉碎,其二是肾结石被粉碎后能被及时排出体外。这两条件缺一不可,否则会给以后治疗带来困难。小于2厘米的结石,一般比较适合体外震波碎石。
如何预防肾结石时,肾结石的病因目前还不是最清楚,但多饮水对预防肾结石非常有用,大家可以通过排尿量的多少来判断饮水是否足量。目前天气渐热,尤其是到了夏天,更要注意多饮水。
结石成分分析 
    一水草酸钙是草酸依赖性结石  在饮食控制上,以限制草酸为主! 
    二水草酸钙是钙依赖性结石    在饮食控制上,以限制钙摄入为主! 
    对于尿酸性结石              在饮食控制上,限制糖的摄入! 
    儿童肾结石(<1cm), 合并肾脏解剖畸形,磷酸铵镁结石,胱氨酸结石往往需要干预,ESWL,fURS,mPNL三种治疗方式均可,微创软镜是发展方向。
    研究认为在结石成因方面,83%属于特发性结石,5%结石归因于解剖异常,3%的结石由感染性因素导致,代谢性因素占9%。对于复发性结石目前仍缺乏有效的预防手段,增加饮水量仍然是最可靠的降低复发风险的方式。 
 结石与激光、输尿管镜
    输尿管镜将微创碎石成为可能,钬激光的脉冲释放方式将结石与激光联系在一起,输尿管等器械成为很好的媒介。
    根据激光脉宽的长短,可以分为:超短脉宽(150微秒)、短脉宽(300微秒)、中脉宽(600微秒)及长脉宽(>800微秒)四种。
    钬激光碎石时,脉宽越短,激光在结石粉碎上更容易导致碎块化(fragmenting),长脉宽激光更容易产生粉末化(dusting)。无论结石的密度如何,长脉宽激光形成的粉末化效果要优于高频激光模式。根据结石性质的差异,选择不同脉宽的激光,也就是使用可调脉宽激光,成为激光发展的一个方向。
泌尿系结石与饮食
     很多肾结石患者同时患有骨质疏松,但是由于很多肾结石是含钙结石,他们往往存在这样的担心:我体内有肾结石,或者我刚刚做完肾结石手术,还能不能补钙?需不需要限制钙的摄入呢?
    1补钙与肾结石
在近年的研究发现,在草酸钙结石的形成机制上,草酸的作用远较钙的作用大十几倍。肾结石的形成主要取决于草酸浓度虽然肾结石主要是草酸与钙的结合而形成的草酸钙结石,但是肾结石的形成不在于钙质摄取多少,主要还是在于草酸浓度的高低。人体的血钙浓度维持动态平衡一般来说,人体的血钙浓度是一定的。当饮食中缺乏钙的时候,甲状旁腺激素会促进钙从骨骼中溶解出来,以维持血钙浓度的平衡。
    即便不补钙,骨钙析出仍然能结合草酸形成结石
    也就是说,如果草酸浓度过高,即使您一点都不补钙,草酸都会和骨中释放的钙结合形成新的小结石或者使原有结石增大。所以对这类肾结石患者,严格的限制钙的摄入并不能阻止结石的形成。
因此,要预防肾结石、延缓肾结石的发展,控制草酸的浓度才是关键。
摄入大剂量维生素C,可增加正常人尿草酸的排泄。长期服用过量维生素C补充剂,可能会导致草酸钙结石。每日维生素C摄入量宜为100毫克,可从新鲜蔬果中获得。 
    2合理补钙可以预防肾结石
对于有些类型的肾结石,合理的补钙不仅不会使您患肾结石,相反还有预防肾结石形成的作用,对于做过排石治疗的患者,还有降低肾结石复发的风险。钙能和食物中的草酸结合,减少草酸吸收,食物中的草酸要经过消化道才能进入体内,钙能在胃肠道中与草酸结合,形成草酸钙沉淀,就能阻止草酸被小肠吸收,直接排出体外,这是起到预防肾结石效果的关键所在。有研究表明,尿液中草酸浓度过高的肾结石患者,吃更多的富含钙食物之后,降低了草酸浓度,同时,尿钙的排泄量并没有任何变化。钙可以通过抑制草酸的吸收而降低血液中草酸浓度,因此,合理补钙可以预防肾结石,降低肾结石复发的风险。
过量限钙也可引发肾结石
此外,还有人认为过量限制钙的摄入,可能会导致肾小管对钙的重吸收增加,从而升高局部钙浓度而引发肾结石。每日钙摄入量宜为1000~1200毫克。
    3菠菜和豆腐引起肾结石?
菠菜豆腐不能一起吃,小葱和豆腐不能一起吃,这些所谓的“食物相克”说法,源自对草酸和钙结合的恐惧。草酸和钙在消化道结合无需担心。草酸和钙结合,究竟有什么害处?在锅里结合,在碗里结合,或者在消化道结合,其实是没什么害处的。因为一旦形成了草酸钙,就不可能再被人体吸收进入血液了。因此,菠菜豆腐一起吃最多只是浪费一点钙而已。
我们需要担心的,反而是单独摄入的草酸被人体吸收,然后在血液中遇到钙,再游离到肾脏里,尿液浓缩的情况下,才可能引起肾结石、膀胱结石或尿道结石。
    4肾结石病人应该少吃蔬菜?
不是所有的蔬菜都含有草酸,草酸是蔬菜中普遍存在的成分,不过含量差异很大,最多能够相差百倍。一般来说,带有明显涩味的蔬菜草酸含量高。焯水就可以去除大部分草酸草酸含量高的菠菜、苋菜等蔬菜,只需沸水焯一下就可以去除40-70%的草酸。
    5充足的镁和钾有助于预防肾结石
蔬菜中含有相当丰富的钾,绿叶蔬菜中还含有较多的镁,这两种元素都有利于减少尿钙的排泄量,而尿钙浓度下降,对于预防肾结石是非常有利的。
缺乏镁,会增加草酸钙肾结石形成的风险;适当补充镁,可降低草酸钙肾结石形成的风险。
多摄入紫菜、小米、玉米、冬菜、苋菜、辣椒、蘑菇、杨桃、桂圆、核桃仁等镁含量高的食物,以防结石形成。 
    6维生素B6能够抑制内源性草酸的合成
充足的维生素B6能避免草酸前体形成草酸,从而降低尿中草酸的含量。
    7维生素A摄入
因维生素A是维持尿道内膜健康所必要的物质,有助于阻碍结石复发。若缺乏维生素A,会增加罹患肾结石的风险。补充富含维生素A的食物。平时可适当进食胡萝卜、绿花椰菜、洋香瓜、番瓜、牛肝等含维生素A较多的食物。但是,补充维生素A不能过量,否则会出现中毒。 
    8过多摄入维生素
过多摄入维生素D,能产生过量维生素D3,促进肠内钙吸收,引起高钙尿的发生,增加了肾结石发生的风险。
成年人每日维生素D摄入量宜为10~15毫克。除了海鱼外,膳食中含有大量维生素D的食物很少,人们不必担心饮食会引起维生素D过量。需要注意的是,额外补充维生素D制剂容易引起过量。 
泌尿系结石与内分泌科
    甲状旁腺故名甲状腺旁的腺体,偶会“迁徙”到别处,如胸腺内、纵隔内、甲状腺内等。主要由两种细胞构成—主细胞和嗜酸性细胞,前者可分泌甲状旁腺素(PTH)。约80%的正常人有4个甲状旁腺,为上下两对,位于甲状腺内层与外层被膜之间,贴附于甲状腺左右叶的后缘。13%正常人的甲状旁腺仅有3个,6%为5个,少数人可达10个的庞大家族。正常成人每个甲状旁腺大小约6.5mm×3.5mm×1.5mm,平均重25mg。 
     甲状旁腺功能亢进症,引起甲状旁腺分泌甲状旁腺素(PTH)增多,而使血钙升高。高钙血症时可出现恶心纳差,因多量钙自尿排出,患者亦可诉口干多饮多尿。引起高钙血症的原因有肠道钙吸收增加,如进食大量含钙食物、药物,或者发生维生素D过多症,骨钙吸收过多,大量钙释放入血。钙盐沉积于肾脏,引起反复肾结石。PTH刺激骨质吸收,动员骨的钙、磷入血;促进远曲小管对钙的重吸收;同时抑制近曲小管重吸收磷,可能还促进肾小管分泌磷。它通过刺激维生素D生成,而间接促进小肠吸收钙、磷。血钙过低时可刺激甲状旁腺增生和促进PTH分泌、引起血钙升高,血钙过高时则可抑制PTH的合成和分泌,使血钙向骨骼转移而趋于降低。同时,血磷浓度增高可促进PTH的分泌。所以PTH是人体内的钙和磷最勤劳的“搬运工”,它保证了机体矿物质代谢内环境的相对稳定。
    另外,降钙素可促进甲状旁腺分泌PTH,而维生素D又抑制PTH分泌的作用。
原发性甲旁亢的患病率约为1/1000,发病率随年龄的增加而增加,绝经后的妇女患病率为普通人群的5倍。且起病缓慢,有无症状者,有以骨痛为主要表现的,有以消化道症状起病者,也有以屡发肾结石而发现者。
所以,反复复发的肾结石一定要考虑内分泌疾病的发生。肢端肥大症、嗜铬细胞瘤等内分泌疾病以及某些恶性肿瘤(乳腺癌、肾癌、肺癌等)也能引起肾结石。
 
 
 
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